Polis hittade frusen brukare

Personalen som tjänstgjorde på det aktuella korttidsboendet var upptagen med en brukare som hade blivit akut sjuk. Därför såg ingen att en annan brukare lämnade boendet. Först klockan 19.30 upptäckte personalen att personen var borta och larmade polisen.

Efter två timmar hittades brukaren, som var frusen, lerig, våt och trött, men vid gott mod. Det framgår av den lex Sarah-utredning som är gjord och som Karlshamns kommun berättar om på sin hemsida under tisdagen

Brukaren hade flyttat in för en korttidsvistelse på boendet för avlastning av anhörig under två veckor. Då upprättades ingen genomförandeplan. Det framgick inte heller av dokumentationen i övrigt hur brukarens stöd och hjälp skulle tillgodoses.

Den bedömning som görs i lex Sarah-utredningen är att händelsen har inneburit en risk för ett allvarligt missförhållande. Nu ska det installeras larm som kopplas till personalens telefoner. Dessa ska indikera om dörrar öppnas utan tagg.

Vidare kommer skalskyddet att säkras med kodlås och rutiner ska ses över.. Det kommer också att göras riskanalyser när nya brukare flyttar in. Rutinerna för genomförandeplanen ska också ses över.